פנאומותורקס (חזה אוויר)
 
מאת: ד"ר אפרת קלמר, DVM, DACVECC
מנהלת המחלקה לחירום ולטיפול נמרץ של חיות מחמד, בית החולים הווטרינרי האוניברסיטאי,
מיסודה של האוניברסיטה העברית בי-ם (ע"ר)
מרצה לחירום ולטיפול נמרץ בבית הספר לרפואה וטרינרית ע"ש קורט, הפקולטה לחקלאות, מזון וסביבה ע"ש סמית' , האוניברסיטה העברית בי-ם
 
לאתר בית החולים: http://vethospital.huji.ac.il/index.php
 
 
פנאומותורקס הוא הצטברות אוויר בחלל בית החזה, שנוצרת בעיקר בעקבות טראומה. זהו מצב חירומי אמיתי, המחייב טיפול וטרינרי מיידי שיכלול חמצן, הרגעה ושאיבת האוויר מבית החזה. בטיפול מיידי ונכון אחוזי ההחלמה טובים.
 
פנאומותורקס הינו הצטברות של אוויר בחלל המקיף את הריאות הקרוי החלל הפלאורלי (פנאומו = אויר, תורקס = בית חזה).
הסיבה הנפוצה ביותר לפנאומותורקס בכלבים וחתולים הינה טראומות שונות כגון פגיעת רכב, נפילה מגובה, או פצעי נשיכה חודרים לבית החזה. כ-50% מהכלבים והחתולים הסובלים מפנאומותורקס טראומתי בשל פגיעות רכב או נפילה מגובה יסבלו גם מפגיעות גוף נוספות כגון שברים, דימום לריאה וכדומה1.
במקרים בהם הפנאומותורקס אינו טראומתי הוא יכונה ספונטני. הסיבות לפנאומותורקס ספונטני כוללות גידולי ריאה שונים, נדידת גוף זר או חומר צמחי כגון מלענים (ראה תמונה 1), אמפיזמה (bullous emphysematous disease) ואידיופתי (גורם בלתי ידוע). סיבות נוספות, פחות נפוצות, לפנאומותורקס ספונטני כוללות מחלות ריאה ראשוניות (כגון אסתמה בחתולים, מחלת ריאות חסימתית כרונית, אבצסים בריאות או דלקת ריאות חמורה), ונדידת תולעי ריאה (טרם דווח בישראל).
הסיבה הנפוצה ביותר לאמפיזמה בבני אדם הינה עישון ממושך, דבר הגורם להווצרות "בולות" או בועות אויר בריאות אשר עלולות להקרע ולגרום לפנאומותורקס. בשלב זה לא דווח קשר בין כלבים הנחשפים לעשן סיגריות ואמפיזמה. פנאומותורקס יכול להגרם גם מפרוצדורות אחרות שנעשות בבית החזה כגון ניקוז של נוזלים, לקיחת ביופסיה מהריאה, הנשמה מלאכותית וניתוחי בית
חזה. 

איבחון
איבחון נוכחות פנאומותורקס נעשה על פי ההיסטוריה (למשל  טראומה ידועה או ריצה בשדה עם מלענים), בדיקה פיזיקלית של בעל החיים וצילום בית החזה. לאחרונה דווחה שיטה לאבחון נוכחות של אוויר ע"י אולטרהסאונד1. במקרים בהם הפנאומותורקס הינו ספונטני יש צורך באמצעי הדמייה נוספים על מנת לאבחן את הגורם,  כגון ברונכוסקופיה (כניסה עם סיב אופטי לקנה ולסימפונות) או CT.  במקרים מסויימים יש צורך בפתיחת בית חזה חוקרת (ניתוח בית חזה פתוח), למשל במקרים בהם יש חשד לנדידת מלען (תמונה 2), גידולי ריאה או אמפיזמה.
 
סימנים קליניים:
במקרי פנאומותורקס קלים עם כמות אויר קטנה יתכן ולא יהיו סימנים קליניים והאוויר יכול להיספג ללא התערבות רפואית, אך ככל שכמות האוויר גדולה יותר, האוויר יפעיל  לחץ על הריאות ולא יאפשר להן להתנפח בזמן שאיפה. בעל החיים יראה תחילה חסר מנוחה, יתעייף בקלות, קצב הנשימה יעלה והנשימות יעשו קצרות ושטוחות. לעיתים ניתן להבחין כי בית החזה מקבל צורה של "חבית" (Barrel chest). ללא טיפול תיווצר מצוקה נשימתית, כיחלון ריריות ואף מוות.
 
טיפול
פנאומותורקס הינו חירום אמיתי הדורש טיפול מיידי שיכלול חמצן, הרגעה ושאיבת האויר מבית החזה. שאיבת האוויר הינה מצילת חיים ובמידה ובעל החיים נמצא במצוקה נשימתית יש לשאוב את בית החזה לפני ביצוע צילום רנטגן. השאיבה נעשית באמצעות מחט או פרפרית ומזרק (תמונה 3). במקרים בהם דליפת האוויר נמשכת למרות מספר שאיבות יהיה צורך להכניס נקז לבית החזה. דליפות חמורות וכרוניות לעיתים לא יפתרו ללא ניתוח להסרת אונת הריאה הדולפת או לאיתור הגוף הזר והוצאתו. גם מקרי פנאומותורקס טראומתי יצטרכו התערבות כירורגית במקרים מסויימים כגון פצעי נשיכה חודרים לבית החזה. חשוב לציין כי לכלבים וחתולים יש 7 אונות ריאה בניגוד לאנשים להם רק 5, וניתן להסיר עד 50% מנפח הריאה ועדיין להקנות לבעל החיים איכות חיים טובה.
לאחרונה דווחה פרוצדורה חדשה בה, במקרים מסויימים, כתחליף לניתוח, ניתן לאסוף דם של הכלב עצמו ולהזריק אותו, ללא נוגדי קרישה, לתוך בית החזה3. תהליך קרישתו של הדם בתוך בית החזה מסייע בהפסקת הדליפה. הפרוצדורה נמצאה יעילה בכ-2/3 מהכלבים והשאר עדיין נזקקו לניתוח. בחתולים לא ברור אם פרוצדורה זו יעילה.


 













מימין: הסרת רקמת ריאה יחד עם מלען.
משמאל: שאיבת אוויר מחזה של כלב הסובל מפנאומותורקס.



פרוגנוזה
הפרוגנוזה תלויה בחומרת המקרה ובגורם הראשוני.  הפרוגנוזה באופן כללי טובה עם כ-85% שרידות בכלבים וחתולים שסבלו מפנאומותורקס על סיבותיו השונות4.  חשוב לציין כי הפרוגנוזה לפנאומותורקס ספונטני, במידה ולא מדובר בתהליך גידולי, הינה טובה גם אם יש צורך בניתוח, בייחוד אם מדובר בנדידת מלען או אמפיזמה5.
 
 
References:
1.     Sauve, S, pleural space disease, In: Hopper and Silverstein, Small Animal Critical Care Medicine, 2nd edition, Elsevier, 2014, 151-155.
2.     Lisciandro GR, Abdominal and thoracic focused assessment with sonography for trauma, triage, and monitoring in small animals,. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2011 Apr;21(2):104-22
3.     Oppenheimer N, Klainbart S, Merbl Y, Bruchim Y, Milgram J, Kelmer E, Retrospective evaluation of the use of autologous blood-patch treatment for persistent pneumothorax in 8 dogs (2009-2012), J Vet Emerg Crit Care 2014 Mar-Apr;24(2):215-20
4.     Krawinkel, DJ, Rohrbach, BW, Hollis BA, Factors associated with survival in dogs and cats with pneumothorax, J Vet Emerg Crit Care 1999: 7
  1. Puerto DABrockman DJLindquist CDrobatz K, Surgical and nonsurgical management of and selected risk factors for spontaneous pneumothorax in dogs: 64 cases (1986-1999), J Am Vet Med Assoc. 2002 Jun 1;220(11):1670-4.
מלען שהוצא יחד עם רקמת ריאה מחזה של כלב
שאיבת אוויר מחזה של כלב עם פנאומותורקס (חזה אוויר)