שליפת גופים זרים באנדוסקופיה

ד"ר ליאור אלטבט DVM

"תקשיב ד"ר, נראה לי שנתקע לו משהו אבל אני לא בטוח...". את המשפט הזה אנחנו, הוטרינרים, שומעים השכם וערב. בחלק מהמקרים הבעלים צודקים. אך, באמת, איך אפשר לדעת?
אז מהו גוף זר?  ניתן להגדיר גוף זר כעצם או חפץ שבעל החיים בלע/שאף  אולם הגוף לא מצליח להתמודד או להיפטר ממנו בדרכים טבעיות. מגוון הגופים הזרים הוא אין סופי ויכול לנוע מעצמים מאוד קטנים כגון מחט ועד לעצמים גדולים מאוד שגורמים לנו לתהות איך הם נכנסו פנימה.

סוגים של גופים זרים לדוגמא:
דוממים – מחטים, משחקי ילדים, קרסים, אבנים וכו'.
מזונות – עצמות, נקניקיות וכו'.
צמחים – קוצים, מלענים וכו'.

ישנם אמצעי הדמיה טובים באמצעותם ניתן לאבחן אם אכן מדובר בגוף זר כגון צילום רנטגן או אולטרא-סאונד אך חשוב לזכור, שבמידה ולא מזהים גוף זר במסגרת הבדיקות אלה לא ניתן לשלול את המצאותו.

אמצעי אחר שבאמצעותו ניתן לזהות את הגוף הזר ואת מיקומו המדויק וברוב רובם של המקרים גם לשלוף אותו החוצה בבטחה הוא האנדוסקופ.
אנדוסקופ הוא צינור דק וארוך המצויד בקצהו במצלמה זעירה ואיכותית שמציגה לנו את הסביבה הנבדקת. בתוך צינור האנדוסקופ ישנה תעלת עבודה דרכה ניתן להחדיר כלים שונים שבעזרתם ניתן לשלוף החוצה את הגופים הזרים. היתרון הבולט והברור הוא שההליך אינו פולשני שכן הכניסה היא דרך פתחי גוף קיימים ובעל החיים מתאושש מהר בתום הפרוצדורה ויכול להשתחרר במהרה הביתה.

עד לכניסתו של האנדוסקופ למערך הרפואה הווטרינרי, על מנת לטפל ולחלץ גופים זרים מתוך הגוף נאלצו הווטרינרים לבצע ניתוח בנסיון למצוא ולחלץ את הגוף זר.
שתי המערכות העיקריות בגוף בהן נעסוק הן מערכת העיכול ומערכת הנשימה.
במערכת העיכול ישנם שלושה חלקים עיקריים שבהם ניתן להיעזר באנדוסקופיה: עליונה (איזור הלוע והוושט), מרכזית (קיבה) ותחתונה (תחילת המעי הדק – תריסריון). מערכת הנשימה מחולקת למערכת הנשימה העליונה (חללי האף) והתחתונה (קנה הנשימה והריאות).

גופים זרים במערכת העיכול
מערכת העיכול היא המערכת העיקרית בה נתקל בגופים זרים. כאמור המערכת מחולקת לשלושה חלקים רלוונטים (וושט, קיבה ותריסריון). לכל חלק יש את הייחודיות שלו ובהתאם לייחודיות הזו גם הדחיפות לטיפול, ההכנה לפני ההליך וכמובן האפשרויות החלופיות במקרה של חוסר הצלחה.

מי נפגע יותר, חתולים או כלבים?
בכל הקשור לגופים זרים, יש הבדל גדול בין חתולים לכלבים. אלה האחרונים מסתבכים הרבה יותר במצבים בהם שיחקו בתום לב באבן או בעצם שמגיעה למיקום מסוכן או שהן גדולות מדי לעיכול. בכל מקרה, קיימת האפשרות שמערכת העיכול תפעל במנגנון הגנה עצמי ע"י הקאה ובכך לעיתים נפתרת הבעיה.

הסימנים הקליניים:
במערכת העיכול הסימנים ישתנו בהתאם לאזור המעורב.
מקובל לחשוב, שגוף זר בוושט יגרום לסימני חנק, אך ברוב המקרים לא כך הדבר מהסיבה הפשוטה שקנה הנשימה נותר פנוי. במקרה של גוף זר בוושט נוכל לראות בעיקר ניסיונות בליעה חוזרים וכן פליטת מזון בצורתו הלא מעוכלת. במקרים נדירים יותר (אני נתקלתי בשני מקרים של גורי יורקשייר טרייר ששקלו פחות משני קילו) יופיעו סימני מצוקה נשימתית על רקע קריסת חלל קנה הנשימה מפאת גודלו של הגוף הזר בוושט.
הקיבה, לעומת זאת, גמישה יותר ויתכן מצב בו נוכחות של גוף זר לא תתבטא בסימנים קליניים. אלה יכולים להתגלות כממצא אקראי. סימנים קליניים יתבטאו בעיקר בהקאות שיכולות להכיל תוכן קיבה מעוכל, מיצי קיבה ואף הקאות דמיות.
גוף זר שהגיע לתריסריון עלול לגרום להקאות ולשלשולים. לעיתים רקמת המעי פגועה וקיים חשש לחירור (פרפורציה) של דופן המעי, במקרים אלה עדיפה הסרת מקטע המעי בכירורגיה.

הפרוצדורה:
האנדוסקופ המשמש לבדיקת מערכת העיכול הוא ארוך וגמיש. למפעיל יכולת ניווט של קצה המכשיר והמצלמה בתוך מערכת העיכול עד למיקום הרצוי. קיים הבדל גדול בין המרקמים של הגופים הזרים (מגרב ועד כדור עגול וחלקלק) ולכל אחד מהם נעזרים באמצעי שונה (לדוג' מלקחיים או סל). 

סרטון שמדגים הסרה של רצועה מקיבתו של כלב (עלול להיות לא קל לצפיה):
 

גוף זר בוושט מוגדר מקרה חירום! מרגע זיהוי הבעיה יש לשאוף לכניסה לאנדוסקופיה במהירות האפשרית ולא לדחות אותה אפילו לא לטווח של שעות קדימה. הגוף הזר נתקע שם מלכתחילה מפני שלא היה לו מספיק מקום להמשיך עד לקיבה. לכן, ברוב המקרים דופן הוושט מתוחה מאד ולחוצה ע"י הגוף הזר כך שעלולה לעבור חירור ואז המצב הופך מורכב יותר עם זיהום בית חזה וצורך בניתוח מורכב. מאותה הסיבה חשוב מאוד לטפל בגופים זרים בוושט באנדוסקופיה כמעט בכל מחיר ולא להיגרר לכירורגיה מסובכת. האלטרנטיבה של דחיקת הגוף הזר (בזהירות מרבית...) לכיוון הקיבה עדיפה על השארת הגוף הזר במקומו מפני שכירורגית הקיבה פשוטה בהרבה ולעיתים אין ברירה אלא להסתפק בזה.

במקרה של גוף זר בקיבה השאלה הגדולה שעולה בד"כ לפני שמתחילים היא: "האם אפשר להוציא אותו בעזרת האנדוסקופ?". בכל הקשור לגופים זרים בקיבה, התיאוריה שלי היא "מה שנכנס, יכול גם לצאת". ברוב הפעמים הגוף שנכנס יוכל לצאת במידה ותופסים אותו חזק מספיק ובזווית הנכונה. המקרה היחיד בו התיאוריה נופלת היא כאשר הגוף הזר שנכנס, גדל בקיבה בעקבות גופים זרים אחרים שנכנסו מאוחר יותר ודבקו בו. במקרה הזה יש להפעיל שיקול דעת אם ישנה אפשרות להוציא אותו או שיש לחסוך בזמן ולהיכנס לניתוח. במידה וקיים חשד לגוף זר בקיבה אך לא מופיעים סימנים קליניים, ניתן להמתין ולראות מה יקרה (הגוף הזר יעבור הלאה וייצא ללא בעיות או שהקיבה לבסוף תצליח לעכל אותו).

גוף זר בתריסריון הוא מצב גבולי מבחינת יכולות האנדוסקופ. בחלק מהמקרים ניתן להוציא את הגוף הזר בקלות וביעילות, אך לעיתים המיקום הוא בעייתי והגוף הזר נמצא עמוק מדי במורד המעי. במקרים בהם האנדוסקופ לא יעיל יש להיעזר בכירורגיה.
 
גופים זרים במערכת הנשימה
אחד הגופים הזרים הנפוצים ביותר במערכת הנשימה הינו ה"מלען" או שיבולת שועל. סיבים קטנטנים הנמצאים על עליי המלען מקנים לו יכולת תנועה חד כיוונית פנימה לתוך חלל האף, קנה הנשימה והריאות. במקרים מסוימים יכולה התנועה הייחודית של המלען, להתגבר על מחסום רירית מערכת הנשימה, לחדור אותה, להגיע לחלל בית החזה ולגרום לזיהום משמעותי וחריף.  במקרים יוצאי דופן חיות שואפות גופים זרים אחרים (שאינם מלענים) שנכנסים למערכת הנשימה וגורמים להופעת סימנים קליניים.

מי נפגע יותר, חתולים או כלבים?
ישנן שתי סיבות עיקריות בגינן ניתן לראות יותר כלבים שמעורבים במקרים של גופים זרים במערכת הנשימה. הסיבה הראשונה היא אנטומית ומתייחסת לעובדה שנחיריי החתול קטנים ומטבע הדברים הסיכוי לכניסה של גוף זר אליהם קטן יותר. מעבר לכך, סיבה מרכזית נוספת קשורה לאופי בעל החיים. כלבים מסתובבים בשדות תוך כדי הטיול היומי שלהם, אפם צמוד לקרקע ושואף אליו מכל הבא לאף ואילו חתולים פחות.

הסימנים הקליניים:
בחללי האף ישנה משמעות לעובדה האם הסימנים הקליניים מופיעים בנחיר אחד או בשניהם. במקרים של  סימנים קליניים חד צדדיים החשדות העיקריים יהיו גוף זר או גידול\פוליפ. אך לגיל החיה ולהיסטוריה יש חשיבות גדולה בבניית הרשימה של האבחנות המבדלות (גידולים בעיות בקרישה וכד'). הסימן האקוטי הראשוני יהיה לרוב התעטשויות מרובות בניסיון להוציא את הגוף הזר. במקרים חמורים יותר בעל החיים ישפשף את חוטמו בכל מה שיקרה בדרכו על מנת להקל על התחושה. לעיתים ההתעטשויות יהיו מלוות בדימומים, שהם מראה מלחיץ לכל הדעות, אך בד"כ אין בדימום כזה לגרום לנזק או לסכן את בעל החיים. ככל שיעבור הזמן (בטווח של ימים ושבועות), הגוף ינסה להתמודד עם נוכחות הגוף הזר ויחלו להופיע סימני דלקת וזיהום בצורה של הפרשות מוגלתיות. יתכן ונראה הפחתה בהתעטשויות שיכולות להטעות את הבעלים במחשבה של הטבה במצב.
במקרים של כניסת גופים זרים לקנה הנשימה והריאות, הסימן העיקרי שנראה יהיה שיעול וכחכוח במטרה להיפטר מהצרה. אולם בניגוד לחללי האף, מערכת זו לא בנויה לסנן גורמי זיהום חיצוניים ולכן החשש מזיהום גדול יותר ויתכן שנראה עלייה בחום ושינויים סיסטמיים אחרים עד לכדי קשיי נשימה ודלקת ריאות.

הפרוצדורה:
איזור האף הוא רגיש במיוחד ולעיתים הרדמה שתספיק להליך כירורגי מלא תתגלה כלא מספיקה במקרה של בדיקת חללי האף. ישנה אפשרות להוסיף טשטוש מקומי לתוך חלל הנחיר להורדת הרגישות הגדולה.
רינוסקופיה (rhinoscopy) – כך נקרא ההליך של סקירת חללי האף. האנדוסקופ במקרה הזה הוא קשיח, מוחדר לנחיר והמבצע מפלס דרכו בזהירות בין קפלי רירית האף הרגישה. תוך כדי הפרוצדורה מוזרמים מים סטריליים לתוך חללי האף וכך ניתן להבחין ביתר קלות במבני האף הטבעיים ולהסיק אם מדובר ברקמה תקינה או גוף זר. הגוף הזר שנחפש שונה בד"כ בצבעו מהרירית הנורמאלית ויבלוט בגווני החום צהוב שמאפיינים חומר צמחי. 
ברונכוסקופיה (bronchoscopy) – ההליך לסקירת קנה הנשימה והריאות, מבוצע באמצעות אנדוסקופ גמיש וצר שמוכנס דרך הלוע לקנה הנשימה ומשם להתפצלויות הקטנות יותר שמובילות לריאות ולחיפוש גופים זרים.

מספר נקודות חשובות לסיום:
  • כל הפרוצדורות מבוצעות תחת הרדמה מלאה.
  • חשוב מאוד לבצע תיאום ציפיות מול הבעלים ולהסביר כי תמיד קיימת אפשרות שלא נצליח לשלוף את הגוף הזר באמצעות אנדוסקופיה ולא יהיה מנוס מפתרון כירורגי.
  • בכל פרוצדורה יש רמת סיכון מסוימת הקשורה להרדמה או להליך עצמו. מיומנות גבוהה של הרופא המבצע תמנע את רוב הסיכונים האפשריים.

סרטון שמדגים הסרת מלען ("קוץ") מקנה הנשימה של כלב:

סרטון שמדגים הסרת פיסת עץ (ענף) מנחירו של כלב:



לסיכום:
לאנדוסקופיה איכויות אבחוניות וטיפוליות המקטינות את משך זמן הבדיקה או הטיפול, מקטינות את הסכנה הכרוכה בניתוח ומקטינות את משך זמן ההתאוששות ובכך מקילות מאד על בעל החיים המטופל. כניסתו של האנדוסקופ למערך הרפואה הווטרינרי קידם אותו והוסיף ערך מוסף חשוב ליכולות האבחון והטיפול של הקלינאי במצבים בהם היה הכרח בעבר בביצוע ניתוח כירורגי. עם כל יתרונותיו, לאנדוסקופ יש גם מגבלות. חשוב להכיר ולדעת אותן ולהבין מתי צריך לוותר ולהעזר באמצעים אחרים.
 
 שאלות? בואו לשאול את הווטרינרים שלנו בפייסבוק (https://www.facebook.com/groups/askthevet/)

בקרו אותנו בעמוד הרשמי של הארגון, לקבלת עדכונים שוטפים ומידע חשוב על חיות מחמד