אומנות הרפואה - ד"ר אמיר בּור
 
אומנות הרפואה
רפואה תמיד נסמכה על עובדות מדעיות ועל חושים ואינטואיציות. השילוב של 2 הגורמים- המדעי והחושי, יצר את המושג שנקרא "אומנות הרפואה".
הרופא הקלאסי מהדור הקודם שאב את רוב המידע הרפואי-מדעי שלו בתקופת לימודיו בבית הספר לרפואה, והמשיך ללמוד בעיקר בעצמו מקריאת ספרים ומאמרים, ומעט ממפגשים מדעיים. את הידע הזה יישם בעבודתו כרופא קליני, והניסיון שצבר בעבודה יצר אצלו פרשנות למקצוע הרפואה המעשית, שאותה שיפר ושכלל, כפי הבנתו.
רופאים התעניינו תמיד גם בנושאים שמעבר לרפואה, בהיותם אנשי ספר ורוח. הם הרבו לעסוק גם בנושאים כגון מוזיקה וכתיבה, והיו תמיד מעורבים מבחינה חברתית ואפילו פוליטית-מקומית. חלקם אפילו זכה למעמד מנהיגותי בקהילה.
רופאים וטרינרים הלכו בעקבות עמיתיהם הרופאים ההומנים, ובוודאי שזכו למעמד רם בקהילתם הכפרית. הטיפול בבעלי חיים הבליט ביתר שאת את האומנות שברפואה, בהיות הקשר בין הרופא למטופל בלתי-מילולי.
עם התקדמות המדע, והצורך במרכזים שיוכלו להכיל את הידע והחידושים הטכנולוגיים שברפואה, החלו לקום בתי-חולים. רופא בית-חולים התפתח בכיוון שונה במקצת מעמיתיו הרופאים הקלינאים. הוא החל לצמצם את ההתעניינות והתעמק בשטח מסוים ברפואה. רופא בית-חולים התעניין במידע האחרון שהופק מהמחקר הרפואי, ובאופן טבעי החלו רופאי בית-חולים גם להעמיד מחקרים בעצמם. הדרישות שעצבו את הרופא הקליני, ושדרשו כישורים חברתיים ואינטואיציה, פינו מקומם אצל רופא בית-החולים ליכולת לימודית גבוהה וליכולת להטמיע ידע חדש וליישם אותו. החלוקה שנוצרה הייתה של רופא קליני שמכיר באופן אישי את החולה ואיתו יש לו גם שיח בלתי מקצועי, לבין רופא בית-חולים שהפך לסמכות המקצועית העליונה בנושא הרלוונטי של מדע הרפואה, גם מבלי שהכיר את החולה, את משפחתו ואת סביבת מגוריו.
בבתי הספר לרפואה וגם לרפואה וטרינרית, תפסו רופאי בית-חולים גם את מקצוע ההוראה. בעיקר הטובים מביניהם שהיו מלומדים יותר ומוצלחים יותר והפכו אוטוריטה באחד ממקצועות הרפואה. הרופאים הללו, בהיותם מלומדים ומלמדים, הפכו למושא להערכה ולפעמים להערצה בעיני הסטודנטים, שרצו להידמות להם. כך התרחקה דמות הרופא המסורתי ואת מקומה תפס האידיאל של רופא בית-חולים: ידע למכביר, שליטה בכול רזי הפיזיולוגיה והפתולוגיה, ניסיון רב באבחנה ובטיפול, ומעורבות ישירה בעולם המדע באמצעות מחקר רפואי. כאז כן היום: יוצא רופא וטרינר טרי מבית הספר לרפואה וטרינרית וחולם שבאחד הימים יהיה לו הידע והניסיון של המרצה הבכיר שלו לרפואה פנימית, לכירורגיה, לאונקולוגיה..
כאשר רופאים צעירים אלו פונים לעסוק בעבודה קלינית, ממרפאות פרטיות בעיקר, מסתבר שהם לא הוכנו למשימה. גם בגלל שההוראה בבית הספר לרפואה וטרינרית (בכול העולם, לא רק אצלנו) אינה מכשירה קלינאים, וגם מודל החיקוי של הסטודנט במהלך שנות לימודים ארוכות הוא המודל שפחות מתאים לעבודת מרפאה.
 
מה בין מרפאה לבית-חולים?
כול מתקן וטרינרי ובכלל זה בית-חולים ומרפאה הוא מקום בו ניתנים שירותים רפואיים לחיות מחמד, תוך התחשבות ב- 3 גורמים המרכיבים משולש: בעל החיים, הבעלים, והרופא הווטרינר.
  • בעל החיים זכאי לטיפול הרפואי הטוב ביותר שניתן להעניק לו.
  • הבעלים שצריכים להתמודד עם הבעיה הבריאותית שהתעוררה, וגם לשלם את החשבון.
  • הרופא הווטרינר שצריך לאבחן ולטפל על הצד הטוב ביותר, וגם ליצור הכנסה.
יחסי הגומלין שבין קודקודי המשולש מחייבים סטייה מהצרכים המלאים של כול צד, בהתאם לסוג המתקן ולדגשים המאפיינים אותו. אפשר לומר שבמתקן של עמותה להגנת בעלי חיים מושם יותר דגש על בעל החיים, בבית-חולים אוניברסיטאי על הרופא הווטרינר, ובמרפאה פרטית על הלקוח. האם הכוונה שבמתקן של צער-בעלי-חיים כלב יקבל טיפול טוב יותר? או שבמרפאה פרטית מתחשבים יותר בצורכי הלקוח מאשר בבריאותו של החתול? או שבבית-חולים אוניברסיטאי זורקים את מי שאין באפשרותו לשלם? ברור שלא, אבל לצורך הדיון אני משתמש בחלוקה השבלוניות הנ"ל ולטובת הדיון נפטר מגווני האפור שנמצאים בין השחור ללבן. התמונה בשחור-לבן נראית כך:
 
  • במרפאת צעב"ח המוטו הוא מניעת סבל, והוא מאפיל אפילו על זכותו של בעל החיים לחיות, בעוד שצרכי הלקוח כמו גם טובת הרופא הווטרינר (תנאי עבודה, רווחיות, סיפוק מקצועי) הם משניים.
  • לקוח שמביא כלב לבית-חולים אוניברסיטאי יודע ששם יוצע לו הטיפול המתקדם ביותר על פי הספר, ומבלי לדלג על שלבים באבחון, עם פחות התחשבות בצרכי הבעלים כגון חיסכון בזמן וכסף. אין טיפול ללא אבחון מלא, ואין המתת חסד אם האופציה הטיפולית לא מוצתה.
  • במרפאה פרטית מצפה הלקוח ליחס אישי ולהתחשבות בנוחיותו ובכיסו, גם אם זה כרוך בהסכמת הווטרינר לקיצורי דרך מקצועיים, וגם אם לפעמים בעל החיים אינו מקבל את הטיפול המרבי.
מדוע יש להכניס את הרפואה הווטרינרית לתבניות? האם אי אפשר להפעיל מתקן וטרינרי שיהיה מלא במומחים מצוינים, שיהיה מצויד במיטב השכלולים, שיאיר פניו ללקוח ויקבל אותו בדיוק בזמן תוך כדי קיצור השהיה למינימום, שיציע שירות זול לכולם וחינם לחסרי ממון, ושידאג לכול בעלי החיים לטיפול חסר כאבים עם המתת-חסד כאופציה טיפולית מוקדמת כדי לא לחטוא בגרימת סבל מיותר?
כנראה שאי אפשר. היה זה צביקה קורנפלד, המרצה באימון עסקי מארה"ב, שידע לשלוף מכמנים: שירות, מקצועיות, מחיר- בחר לך 2!! האמת שכולנו, רופאי המרפאות וגם רופאי בתי החולים שואפים לנסות את הבלתי אפשרי, ולהתבלט ב- 3 התחומים. ברור שגם בבית-החולים הווטרינרי בבית דגן מנסים להתחשב בלקוח ולהעניק לו שירות טוב וסביר מבחינה כספית. ברור שגם במרפאות משתדלים בנוסף להתמקדות בשירות ובמחיר, להעניק את הרפואה הטובה ביותר. ואולי יהיה אפילו מי שיצליח. אבל כלל המרפאות, וכלל בתי החולים, עדיין יתפקדו הכי טוב בהתאם לגנטיקה שלהם.
 
 
בעידן המודרני
בעסק שלנו אין סטגנציה. מרפאה וטרינרית של פעם לא דומה למרפאה של היום. התקדמנו מאותם ימים בהם נשקו האישי של הווטרינר היה סטטוסקופ ומדחום, ורק לבודדים היה מכשיר רנטגן. באותם ימים הידע הווטרינרי היה מצומצם יחסית, רופאים השתמשו בניסיון שלהם כדי לסגל לעצמם רפואה ייחודית שכללה לא מעט אלתורים, המצאות עצמיות, וטריקים רק להם. זמן הבדיקה היה קצר, החושים נמתחו עד לקצה עם שימוש מועט בבדיקות מעבדה, כולם לקחו סיכונים והטיפול היה ברובו סימפטומטי. כיום הרפואה הווטרינרית הפכה להיות רפואת פרוטוקולים. אין כמעט הבדל בגישה למקרה בין רופאים צעירים: כולם מעבירים בראש את אותה רשימת DDוכולם יודעים מה צריך לעשות. יש פחות שימוש במישוש ויותר שימוש בגלי אולטרה-סאונד, בכול המרפאות יש את אותן תרופות ומי שאינו יודע לנתח מזמין כירורג מומחה. אבל, אסור לטעות ולחשוב שהקטגוריות השתנו- הדגש במרפאה פרטית היה ונשאר הלקוח, כי לו לאותו לקוח היה חשוב רק לקבל את הטיפול המדויק והמסודר ביותר, היה פונה לבית-חולים, ולו היה מחפש חמלה בלבד לחיית המחמד שלו ללא שום דרישה אחרת, היה פונה למרפאת צער-בעלי-חיים.
אני יודע שרבים מהקוראים כבר כועסים עלי בשלב זה ויודעים, בוודאות, שבמרפאה הפרטית שלהם הכלב מקבל את האבחון והטיפול המעולים ביותר, תוך התחשבות ללא סייג ברווחתו, ועם הפנים ללקוח. אין לי ויכוח עם אלה. אני אישית חושב שהניסיון למזג את 3 הקטגוריות שהעמדתי הוא כמעט בלתי אפשרי, מפני שבכל זאת יש כאן ניגודים סותרים.
על כן אני, כבעלים של מרפאה פרטית, שמאמין שלמרות שאני מרים גם את הדגל המקצועי וגם את דגל רווחת בעלי החיים, אני חייב להניף גבוה ולנפנף בדגל השירות.
 
 
איך משלבים בוגר טרי בביצוע ניתוחים במרפאה?
בחזרה להוראה הווטרינרית. בהרצאה ששמעתי בכנס אחרון בארה"ב בנושא יעילות בניתוחי עיקור, טען המרצה, שהיה פרופסור לכירורגיה במשך 20 שנה באחת האוניברסיטאות היוקרתיות בארה"ב, שבתי הספר לרפואה וטרינרית אינם מלמדים כירורגיה לרופאים וטרינרים. הם מלמדים כירורגיה לסטודנטים, והשיטות הנלמדות בעצם משדרות: עשה הכול לאט, בזהירות כפולה, כי אני לא יכול לסמוך על היכולות שלך. והנה כמה דוגמאות: ראשית- חתך גדול, וכמו שפרופ' דדלי גונסון שלימד כירורגיה בבית-דגן בראשית שנות בית הספר ע"ש קורט לימד: big surgeon- big cut. תלמידיו של דדלי המשיכו את דרכו בבית הספר, והיו גם הם למדריכי סטודנטים. הרבה יותר נכון לעשות חתך גדול ולהיות בשליטה מלאה, כאשר אתה חסר ניסיון, וחתך גדול מחלים באותה מהירות כמו חתך קטן. כך מלמדים. אבל, שוכחים את המסר העיקרי: כשתהיה מנוסה, וזה ייקח לא יותר מחודשיים במרפאה הפרטית, תתחיל להקטין את החתך. המטרה היא להגיע לגודל חתך מינימאלי. ולמה? כי חתך גדול אומר זמן ניתוח גדול יותר, ואיתו סיכוי גדול יותר לזיהום, יותר חוטי תפירה שעולים כסף, יותר זמן הרדמה שעולה כסף ומזהם את האוויר, ויותר זמן מנתח שעולה למרפאה הפרטית כסף רב. גם תפירת החתך בתפר מתמשך היא מהירה יותר ומנצלת פחות חוט, אבל את הסטודנטים מלמדים לעשות תפרים בודדים, כי אם קשר אחד (היחיד) בתפר מתמשך ייפרם, כול החתך ייפתח. שוב, זה נכון לגבי רופא וטרינר חסר ניסיון, אבל חייבים גם ללמד את מה שכולם יודעים מזמן: שהחלק הכי חלש בתפר זה הקשר, ולכן יש היגיון לתפור עם כמה שפחות קשרים. ובנוסף, שתפר מתמשך חוסך זמן וכסף, ועל כן הוא מייעל את העבודה. מלמדים את הסטודנט לעשות קשירה כפולה מסביב לשחלות ולקשור כול כלי דם של גוף הרחם בנפרד. לא מסבירים לסטודנט שכאשר יגיע למצב בו יוכל לסמוך על הקשר, הוא יוכל לעשות קשירה אחת בלבד סביב השחלה, וגם קשר אחד (Miller's knot) בלבד סביב גוף הרחם שיכלול גם את כלי הדם. אין כאן רשלנות או קיצורי דרך מסוכנים- הטכניקה היעילה והזריזה בטוחה לפחות כמו הטכניקה הארוכה והיקרה יותר, כפי שהוכח בעשרות אלפי ניתוחים שנערכו במרפאות עיקור. אחת הבעיות היא שהסטודנטים לעולם לא רואים את המרצה שלהם מבצע ניתוח מהיר, ובטכניקה שמתאימה למרפאה פרטית. אם בוגרים טריים לא יעזו להתרחק מהשיטה לסטודנטים, הם ינתחו כך גם לאחר 20 שנה. יש רופאים שמתעשתים ומבינים שעליהם להשתנות, ואם השתמשתי בדוגמה של עיקור כלבה, מחקר הוכיח שרוב הרופאים הווטרינרים שמנתחים במרפאות פרטיות סוטים מהטכניקה שלפיה למדו לעקר באוניברסיטה. אבל, יש רבים שלא, ואלו האחרונים מפעילים כירורגיית בית-חולים מהמרפאה הפרטית, ובעצם שותפים לפרקטיקה של חוסר יעילות ורווחיות פוחתת של המרפאה.
 
 
וכיצד מתנהל רופא בית-חולים פנימאי?
בבית הספר לרפואה וטרינרית מלמדים את הסטודנטים לעבוד בשיטה סיסטמטית. לקיחת היסטוריה מלאה בכול מקרה, בדיקה יסודית מהראש ועד הזנב, לפעמים תוך היעזרות בטופס מוכן שדואג שאף משתנה לא יישמט. אז מורכבת רשימה מלאה של DD ומתחיל תהליך הניפוי, תוך שימוש בעזרים נוספים כגון בדיקות מעבדה, הדמיה, ועוד. כשמגיעים לטיפול, אחרי האבחנה, מקבל הלקוח לפעמים 6 שקיות של תרופות, שאחת ניתנת פעמיים ביום, אחרת חצי כדור כול יומיים, והשלישית 2 כדורים בוקר וערב, והרביעית..... כאילו שאנחנו לא יודעים שההיענות (compliance) לטיפול מלא שכזה שואפת לאפס.
אני מבין את שיטת ההוראה ומסכים איתה. רק שישנו עוד שלב בתהליך שאינו מתבצע, והוא חיוני לחיסכון בזמן הרופא הווטרינר, לחיסכון בכספי הלקוח, ולפעמים גם לחיסכון בסבל בעל החיים. השלב הזה הוא צמצום רשימת ה- DD למינימום על פי שכיחות, על פי אינטואיציה, ועל פי סיכויי הטיפול. כן, סיכויי הטיפול! וגם על-פי רצונו של הלקוח. כשמגיע אלי כלב עם חשד למחלת דיסק, אני לא מנסה להסביר ללקוח שרצוי לבצע סריקת CT, לפני שאני מברר אם בכלל יש תכלית לבדיקה: אם הלקוח בשום פנים ואופן לא מוכן לנתח, או לא יכול להרשות לעצמו הוצאה כזאת, אני מוותר מראש על הזכות לאבחנה מדויקת יותר. ועוד. לאחר בדיקה של כלב חולה, אין טעם ללכת לפינות הנשכחות של רשימת ה- DD ולדלות משם אבחנה סופר-נדירה. זה טוב בחדר ישיבת הבוקר האקדמית, אבל לא מתאים לעבודת מרפאה. ההתקדמות באבחנה יכולה להיעשות בשלבים, ולא חייבת להיות מכוסה באותו ביקור ראשון.
נדמה לי שגם נושא הטיפול שאותו אנו מלמדים לסטודנטים לוקה: לא כול אזותמיה מחייבת טיפול במגיני קיבה, במיוחד אם אתם חושבים שיש תרופות נוספות שהחתול החולה חייב לקבל. מי מאיתנו מסדר ללקוח את התרופות לפי סדר חשיבות, עם הצעה שייתנו קודם את התרופה החיונית לפני שהחתול מאבד סבלנות? הרפואה האוטומטית הזאת נסמכת אמנם על מאמרים שמגובים בסטטיסטיקה, אבל צריך להפעיל שיקול דעת. ולפעמים, הרבה שיקול דעת. בזמן האחרון אצלנו במרפאה התחילו לתת גם זנטק וגם אומפרזול. שיהיה. לא אכפת לי שחתול מאושפז יקבל רפואה בעודף, אבל לשלוח אותו הביתה עם שקיות של כדורים, שלתת כול אחד מהם זה כמעט בלתי אפשרי?
  
 
האם יש כיום מקום לרופא מרפאה קלאסי? 
את ד"ר צבי ילין (הרשי) ז"ל פגשתי לראשונה במכון הווטרינרי בבית דגן- בשנת 1983. היינו אז שנינו וטרינרים צעירים שחזרו לארץ עם הסמכה ומצאו מקום עבודה. שנינו פרשנו מהמכון לאחר כשנה וחצי- אני למכון ולקני והוא לפרקטיקה פרטית לחיות מחמד. היינו ידידים למרות שנפגשנו מעט, ובקליניקה שלו לא ביקרתי אף פעם. יצא לו שם של "מתמחה במקרים אבודים". מלקוחות שלי שהגיעו אליו לטיפול אחרי שבישרתי להם שמיציתי את יכולותי, הצטיירה דמות של רופא וטרינר שהיה מונע מאהבה עזה לבעלי חיים, ומיכולות חברתיות מופלאות. לקוחות האמינו בו ללא סייג, והוא גמל להם בכך שטיפל במסירות בכלב או בחתול שלהם, וכנגד כול הסיכויים. את צבי ילין לא ראינו במפגשים של לימודי המשך, ואינני יודע כיצד התעדכן בחידושי הרפואה. יש לי רושם שהיה אוטודידקט, ולמד בעצמו את שחשב שצריך ללמוד. היו לו חושים, וכשהיה צריך, למד בעצמו. כך למשל היה הווטרינר הראשון בארץ שהשתמש באולטרה-סאונד ככלי דיאגנוסטי בחיות מחמד. הוא היה מלא רגש ואינטואיציה, ויצר קשר עם הלקוחות באופן נדיר. הוא היה בעיני הדוגמה המובהקת ביותר של "רופא מרפאה" שהיה אומן. כלומר- היטיב להשתמש באומנות הרפואה. בהספד שכתבה לעיתון לקוחה ומעריצה מושבעת (נירה רוסו) מופיע המשפט ".. לא היה בינינו אלא זוהר. אמון מוחלט, ביטחון והערכה". צבי ילין נפטר בחטף בתחילת השנה (2012) והשאיר אלפי לקוחות המומים וחסרים. הם לדעתי ההוכחה שלקוחות רוצים ומאמינים בווטרינר שהוא רופא-מרפאה, למרות שבוודאי חלק מהם גם השתמש לפי הצורך ברפואת בית-חולים.
 
מכאן לאן?
כאמור הרפואה הווטרינרית מתקדמת, ואיתה גם נפתחים מרכזים רפואיים, בתי-חולים פרטיים, ואולי יקומו כאן גם מרפאות מינימאליות שמציעות רק בדיקה וחיסון, או מרפאות שבהן רק יעקרו ויסרסו גורים. לכול מתקן וטרינרי יש דרישות  עבודה מאיתנו הווטרינרים, שמוכתב מתיאור התפקיד ומאופי המרפאה. לא דנתי במאמר במתקנים וטרינרים אחרים כגון מרפאת מומחים, או בית-חולים פרטי, או מרפאה של איש אחד, ויש עוד ועוד. חשוב שבית הספר לרפואה וטרינרית יזהה את הדרישה בשוק המרפאות וישתדל לחשוף את הסטודנטים לפלורליזם הווטרינרי. חשוב מאוד שרופאים צעירים שמחפשים עבודה יחליטו לעצמם איזו רפואה הם רוצים לבצע, ויבחרו במקום עבודה מתאים. יש מי שרוצה להיות מדען, ויש מי שרוצה להיות אומן, ועל הקו שמחבר בין שניהם יש עוד לא מעט נקודות ביניים. זו טעות לגרום לסטודנטים לרפואה וטרינרית להכיר רק רפואת בית-חולים. אני הייתי מכניס קלינאים שירצו בתוכנית הלימודים- לא רק בנושאי אתיקה וניהול, אלא גם בנושאים אחרים כמו רפואה פנימית וכירורגיה. פעם קראו לאקדמיה "מגדל השן". אף פעם לא ידעתי לאיזה שן התכוונו, אבל דווקא רפואה וטרינרית היא נושא שאינו מתבצר בראש מגדל אקדמי, ואינו מתעלם מהמציאות. בשונה מנושאים אחרים, DVM הוא בעצם קורס מקצועי, שבא ללמד את הסטודנט מה לעשות החל מיומו הראשון בעבודה. חשוב שסטודנטים ייחשפו למציאות המקצועית, וחשוב שיקבלו כלים כדי להתגמש בהתאם לדרישות המקצועיות, במציאות שהיא דינמית ורב-גונית.